48．疳积上目医案三则
张健、张明亮、张湘晖、张清主编
《张怀安医案精华》
48．疳积上目医案三则
疳积上目是指继发于小儿疳积，初起眼干涩、夜盲，日久黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔的眼病。又名小儿疳眼外障、小儿疳伤、疳毒眼、疳眼等。《秘传眼科龙木论·卷之六·小儿疳眼外障》对该病记载较早，说：“初患之时，时时痒涩，挦眉咬甲揉鼻，致令翳生，赤肿疼痛，泪出难开。”多见于小儿，常双眼发病。
疳积上目相当于西医学的角膜软化症。是由维生素A缺乏而引起的角膜融解和坏死。
健脾益气消积明目法脾虚治疳积上目
蒋某，女，3岁，于1993年2月7日初诊。
主诉：发现夜盲3天。
病史：上月下旬开始患儿频频眨目，2月4日晚其父母发现患儿夜盲，兼偏食纳差。
检查：双眼白睛干涩，白睛、黑睛失泽；面色萎黄；舌质淡红，苔薄白，脉细。
诊断：疳积上目（双眼）。
辨证：肝脾亏虚证。
治法：健脾益气，消积明目。
方剂：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
药物组成：莲子5g，薏苡仁5g，桔梗3g，白扁豆3g，茯苓5g，太子参3g，炙甘草2g，白术3g，山药5g，夜明砂5g（包煎），鸡内金3g，陈皮3g，大枣3g。5剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
其他治法：四缝穴点刺挤出少许黄白色透明粘液，隔日1次，1疗程3次。
医嘱：每日鸡肝或猪肝30g，炒、炖服均可。
西药：鱼腥草滴眼剂，滴双眼，1日4次，防止感染。维生素AD胶丸，1次1粒，每日2次。
二诊（2月12日）：夜盲减轻，食纳增进，原方5剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
三诊（2月17日）：夜盲已愈，面色红润，白睛光滑润泽，白睛、黑睛晶莹透明；舌质淡红，苔薄白，脉细。原方7剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：合理饮食，防止出现营养不良。
按：脾胃生化乏源，患儿偏食纳少，气血不足，目失濡养，则夜盲；白睛、黑睛失泽面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细均为肝脾亏虚之征。治宜健脾益气，消积明目。参苓白术散加减方中以四君子汤益气健脾为基础，加白扁豆、山药、莲子肉、大枣健脾以固泻；陈皮和胃理气；薏苡仁渗湿健脾；鸡内金消食健脾；夜明砂为入厥阴肝经血分药，能活血消积明目；桔梗载药上行。同时注意要合理饮食，补充维生素ＡＤ，以增强营养，提高疗效。针刺四缝穴具有消食导滞、退热除烦、益气养血、调节脏腑功能的作用。
健脾清肝退翳明目法治肝旺疳积上目
李某，女，4岁。于1994年1月15日初诊。
主诉：发现夜盲，畏光流泪3天。
病史：上月中旬开始患儿频频眨目，1月12日晚其父母发现患儿夜盲，畏光流泪，伴有腹胀便溏，烦躁不宁，患儿择食，喜吃零食。
检查：双眼胞睑频频眨动，白睛干燥，抱轮红赤，黑睛混浊；舌质红，苔薄黄，脉弦。
诊断：疳积上目（双眼）。
辨证：脾虚肝热证。
治法：健脾清肝，退翳明目。
方剂：肥儿丸（《医宗金鉴》）加减。
药物组成：人参2g，白术5g，茯苓5g，黄连1g，胡黄连2g，使君子6g，神曲5g，炒麦芽6g，山楂5g，炙甘草3g，夜明砂5g（包煎），鸡内金3g，菊花5g，蝉蜕5g。5剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：每日鸡肝或猪肝30g，炒、炖服均可。
其他治法：四缝穴点刺挤出少许黄白色透明粘液，隔日1次，1疗程3次。
西药：鱼腥草滴眼剂，滴双眼，1日4次，防止感染。维生素AD胶丸，1次1粒，每日2次。
二诊（1月20日）：夜盲减轻，食纳增进，原方5剂。
三诊（1月25日）：夜盲已愈，面色红润，白睛光滑润泽，白睛、黑睛晶莹透明；舌质淡红，苔薄白，脉细。原方去黄连、胡黄连、使君子，加羊谷珠5g，7剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：合理饮食，防止出现营养不良。
按：患儿虫积成疳，脾胃虚弱，脾病及肝，肝热内生，上攻于目，则夜盲；畏光流泪，白睛干燥，抱轮红赤，黑睛混浊；舌质红，苔薄黄，脉弦均为脾虚肝热之征。治宜健脾清肝，退翳明目。肥儿丸加减方中人参补元气；白术苦温燥湿健脾；茯苓甘淡渗湿；与黄连、胡黄连合用以清热，使热从下焦泄出；甘草甘平，和中益脾；山楂、炒麦芽、神曲消导化食；使君子杀虫；鸡内金消食健脾；夜明砂为入厥阴肝经血分药，能活血消积明目；菊花、蝉蜕退翳明目。全方共奏健脾消积，清热杀虫，退翳明目之功。配合针刺四缝穴，点刺挤出少许黄白色透明粘液，此法简便、快速、安全有效，具有消炎、消肿、止痛、清热等作用，临床上有确切疗效。
温中散寒补益脾胃法治虚寒疳积上目
丁某，男，3岁。于1993年2月21日初诊。
主诉：发现夜盲，畏光流泪5天。
病史：患儿于本月上旬开始大便频泄，频频眨目，2月16日其父母发现患儿夜盲，畏光流泪，不愿睁眼。
检查：双眼胞睑频频眨动，畏光流泪，白睛干燥，抱轮微红，黑睛灰白混浊；面白无华，四肢不温，大便频泄；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
诊断：疳积上目（双眼）。
辨证：中焦虚寒证。
治法：温中散寒，补益脾胃。
方剂：附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）加减。
药物组成：炮附子2g（先煎），太子参3g，炮干姜2g，炙甘草3g，炒白术3g，夜明砂3g（包煎），鸡内金3g。3剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：①每日鸡肝或猪肝30g，炒、炖服均可。②合理饮食，防止出现营养不良。
其他治法：四缝穴点刺挤出少许黄白色透明粘液，隔日1次，1疗程3次。
西药：鱼腥草滴眼剂，滴双眼，1日4次，防感染。维生素AD胶丸，1次1粒，每日2次。
二诊（2月24日）：大便频泄已止，夜盲减轻，食纳增进，原方5剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
三诊（3月1日）：夜盲减轻，面色红润，白睛光滑润泽；舌质淡红，苔薄白，脉细。原方去炮干姜，加山药5g，7剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
四诊（3月8日）：夜盲已愈，面色红润，白睛光滑润泽；舌质淡红，苔薄白，脉细数。原方去炮干姜，加山药5g，7剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
五诊（3月15日）：夜盲已愈，面色红润，白睛光滑润泽，黑睛晶莹透明；舌质淡红，苔薄白，脉细。原方加羊谷珠5g，7剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
按：患儿泄泻日久，中阳不振，寒从中生，寒凝气滞，气血生化不足，肝虚血少，目失濡养则夜盲。白睛干燥，黑睛灰白混浊，面白无华，四肢不温，大便频泄，舌淡苔薄，脉细弱均为中焦虚寒之征。治宜温中散寒，补益脾胃。附子理中丸加减方中炮附子、炮干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴；太子参为臣，性味甘温，补气健脾；君臣相配，温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿；炙甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。纵观全方，温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化，故曰“理中”。加夜明砂入厥阴肝经血分，能活血消积明目；鸡内金消食健脾。湿去，脾健，眼目得养则自明。(转载者,请注明出处)